Schizophrenie

Die Schizophrenie ist nicht selten. Sie ist so häufig wie die Zuckerkrankheit. Jeder Hunderste erkrankt daran. In jeder Nachbarschaft gibt es jemanden, der daran leidet. Aber Schizophrenie ist eine unverstandene psychische Störung; sie macht Angst. Sie ist vielfältig in ihren Erscheinungsformen: Sie kann leicht sein oder schwer, akut und traumatisch oder schleichend und für Außenstehende kaum wahrnehmbar. Sie kann einmalig auftreten oder in längeren und kürzeren Abständen wiederkehren. Sie kann ausheilen oder zur Invalidität führen. Weil sie so schillernd ist, ist sie auch für Erfahrene oft nur schwer greifbar. Unerfahrene stehen der Krankheit ratlos oder zweifelnd gegenüber. Vorurteile liegen nahe: Schizophrenie, so wird behauptet, sei eine unheilbare Störung, oder, Schizophrenie gäbe es gar nicht. Sie sei eine Erfindung der Psychiater. Leider trifft dies nicht zu.

Schizophrenie ist eine ernste, aber in der Regel gut behandelbare Krankheit. In der wissenschaftlichen Psychiatrie besteht seit Anfang der 70er-Jahre Einigkeit darüber, dass bei Kranken überall in der Welt ein zentrales schizophrenes Syndrom auftritt. Dazu gehört das Erlebnis der Eingebung von Gedanken, der Gedankenübertragung und des Gedankenentzugs durch Stimmen, die der oder die Betroffene in der dritten Person über sich sprechen hört. Die Stimmen können auch seine Handlungen und Gedanken begleiten. Die physische Umgebung wird verändert wahrgenommen. So kann z. B. die ganze Welt in einen so intensiven persönlichen Bezug zu einem Kranken treten, dass sich jedes Geschehen speziell auf sie zu beziehen scheint und eine besondere Mitteilung an sie enthält. Es ist leicht einzusehen, dass der Patient alle in seinem kulturellen Hintergrund und nach seinen bisherigen Lebenserfahrungen geläufigen Erklärungen anführt, um diese Störung dingfest zu machen: Hypnose könnte im Spiel sein, Telepathie, radioaktive Strahlung oder Besessenheit.

Es ist nicht richtig, dass Wahrnehmen und Erleben in einer schizophrenen Psychose uneinfühlbar ist. Mit einiger Fantasie kann man sich vorstellen, weshalb Angst, Panik und Niedergeschlagenheit häufig sind und das Urteilsvermögen gestört ist. Wenn ein betreffender Kranker unerschütterlich von der Wirklichkeit dessen, was er sieht und hört, überzeugt ist, hat er aus der Sicht seiner Mitmenschen »Wahnideen«. Sein Erleben und insbesondere sein Verhalten ist ohne das Verständnis um diese Zusammenhänge nicht mehr nachvollziehbar. Die Verständigung wird problematisch bis unmöglich. Die Umgebung kommt nicht auf die Idee, sie könnte es mit einem psychisch gestörten Menschen zu tun haben. Erst wenn die Krankheit als solche erkannt ist, ist gegenseitiges Verstehen wieder möglich.

Im Alltag gehen langwierige Leidensphasen dem Begreifen voraus: Nicht selten kommt es zu heftigen Konflikten, zu Abbrüchen von Freundschaften, zum sozialen Rückzug der Betroffenen, zum Ausschluss aus Vereinigungen und Gruppen, in denen sie lange gelebt haben. Kranke können ihren Beruf und ihre Wohnung verlieren und verwahrlosen. Oft wird die Diagnose und eine psychiatrische Behandlung erst möglich, wenn normalpsychologische Bewältigungsversuche gescheitert sind, die Situation sich krisenhaft zuspitzt und der Erkrankte psychisch zusammenbricht.

Wenn wir das Wort Schizophrenie im Zusammenhang mit einem bestimmten Menschen gebrauchen, verwenden wir eine wissenschaftliche Abstraktion, die sich aus einigen speziellen Aspekten seines Verhaltens und seines Erlebens ableitet. Wenn sie schwer wiegend sind, erscheint uns seine Persönlichkeit verändert. Dennoch bleibt er ein einzigartiges menschliches Wesen. Er bleibt es, weil das grundsätzliche Kennzeichen der Schizophrenie darin besteht, dass das Gesunde dem Schizophrenen erhalten bleibt. Die Diagnose ist kein Etikett für Menschen, die sich sonderbar verhalten.

Symptome – Zeichen der Krankheit

Die zusammenhängende Darstellung der Krankheitssymptome ist unumgänglich, obwohl sie das Bild der Krankheit verfälscht. Denn Symptome können leicht bis schwer wiegend sein, und sie kommen nie alle zur gleichen Zeit vor. Folgendermassen werden die Symptome gruppiert:

• Störungen des Denkens
• Störungen des Gefühls
• Störungen des Wollens, Handelns und Ich-Erlebens
• zusätzliche (akzessorische) Symptome

Zu den Letzten gehören z. B. Störungen der äußeren Wahrnehmung. So berichten manche Kranke über Licht- und Farbüberempfindlichkeit. Gesichter oder Figuren sehen sie seltsam verzerrt. Sie können überempfindlich werden gegenüber Geräuschen, Gerüchen und Geschmack. Das Zeiterleben kann sich verändern. Die Störungen des Gefühls, sei es depressive Verstimmtheit oder nicht nachvollziehbare Heiterkeit, werden oft verkannt und in ihren Auswirkungen unterschätzt. Die Intelligenz ist nicht beeinträchtigt!

Diese zusammenhängende Darstellung mag den Eindruck erwecken, als handle es sich um ein klares, abgrenzbares Krankheitsbild. Dies ist keineswegs der Fall. Die Wirklichkeit stellt sich anders dar als im Lehrbuch beschrieben. Nicht nur die Vielfalt und der unterschiedliche Ausprägungsgrad der möglichen Symptome erschwert eine Diagnose, hinzu kommt, dass die genannten Symptome nicht spezifisch für Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind. Sie überschneiden sich mit den Symptomen anderer psychischer Krankheiten in mannigfacher Weise. Im alltäglichen Umgang sind nicht so sehr die einzelnen Symptome sichtbar oder spürbar. Vielmehr stellt sich ein Gefühl von »Hier stimmt etwas nicht« ein. Für die Behandlung muss man wissen, dass viele Kranke nicht in der Lage sind, eigenständig auf die übliche Weise Hilfe zu suchen.

Ursachen

Wohl alle Kranken, Familienangehörige, Bekannte und Freunde stellen besorgt die Frage, woher die Krankheit kommt. Sie fragen sich, ob eine andere Lebensweise den Ausbruch verhindert hätte, wer schuld an der Krankheit ist. Insbesondere das Suchen und Fragen nach der Schuld hat in den vergangenen Jahrzehnten das Zusammenleben vieler Kranker mit ihren Familien belastet und vergiftet. Bis heute weiß niemand, wie die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis entstehen. Es gibt eine Reihe von Vorstellungen, Theorien und Befunden. Sie münden nach dem heutigen Stand der Forschung in die Erkenntnis, dass Menschen, die schizophren erkranken, empfindsamer gegenüber Innen- und Außenreizen sind als andere. Weniger robust zu sein als andere Menschen ist weder Schande noch Schwäche. Empfindsamkeit im Umgang mit Menschen und Dingen ist eine Chance zu vertieftem Erleben, intensiven Beziehungen und kreativer Lebensgestaltung. Vulnerabilität – "Verletzlichkeit" – ist das Schlüsselwort. Es gibt niemanden, der daran schuld ist.

Die Suche nach den biologischen Grundlagen schizophrener Psychosen hat in den letzten Jahren neue Impulse erfahren. In den nächsten Jahren sind insbesondere bei der Erforschung der Stoffwechselprozesse Fortschritte zu erwarten. Unsere heute existierenden Vorstellungen darüber greifen jedoch mit großer Wahrscheinlichkeit zu kurz. Dies gilt auch für die so genannte Dopamin-Hypothese: Wahrscheinlich ist die Vermehrung des Neurotransmitters – des Botenstoffes – Dopamin in bestimmten Regionen des Gehirns genauso ein Symptom wie Halluzinationen oder Verfolgungsangst und nicht Ursache der Krankheit. Sicher ist, dass die Veranlagung eine Rolle bei der Schizophrenieentstehung spielt. Die Vererbungsforschung liefert aber nach dem heutigen Stand keine befriedigende Erklärung für die Entstehung. Vieles spricht dafür, dass wir es nicht mit einer in Ursache, Erscheinung und Verlauf einheitlichen Krankheit zu tun haben.

Verlauf und Heilungschancen

Der Verlauf der schizophrenen Psychosen ist so vielfältig wie ihr Erscheinungsbild. Sie beginnen am häufigsten im dritten Lebensjahrzehnt, bei Frauen ein paar Jahre später als bei Männern. Der eigentlichen Erkrankung geht meist ein Vorstadium voraus, in dem sich die später Erkrankten verändern. Sie geraten in eine fortgesetzte Anspannung ihres Denkens und Fühlens. Sie werden empfindsamer und verletzlicher. Erst im akuten aktiven Stadium der Psychose treten die oben beschriebenen Symptome in aller Deutlichkeit auf. Wie ausgeprägt sie auch sein mögen, irgendwann beginnt sich der Zustand eines Kranken zu konsolidieren, die Episode klingt ab.

Der natürliche Verlauf dieser Entwicklung ist heute kaum mehr zu beobachten, da fast alle Kranken mit Medikamenten behandelt werden. Nach Abklingen der akuten Symptome tritt in der Regel eine Entspannung ein. Die Angst nimmt ab. Wahrgenommene Stimmen werden leise. Die Bedeutungserlebnisse verlieren an Unmittelbarkeit. Manche Kranke fühlen sich z. B. weiterhin verfolgt, aber es regt sie nicht mehr auf. Andere beginnen interessiert, ihren Stimmen zuzuhören, und lassen sich von ihnen unterhalten. Gelegentlich bedauern sie es, wenn diese dann ganz verschwinden. Oft bleiben Reste in Träumen. Der Kontakt mit der Welt der anderen gelingt wieder, zunächst nur teilweise, schließlich auf Dauer. Es kann zur Ausheilung kommen. Es können aber auch Restsymptome bleiben.

Wir wissen, dass fast ein Drittel der Betroffenen geheilt aus einer Psychose hervorgehen. Zwei Drittel müssen nach einer Erkrankungsphase früher oder später mit einem Rückfall rechnen. Dieser kann nach Monaten, nach Jahren, vereinzelt auch nach Jahrzehnten auftreten. Die zweite psychotische Episode kann wiederum auf ganz verschiedene Weise verlaufen. Die Vielfalt der möglichen Entwicklungen ist schier unbegrenzt. Die Ergebnisse von drei Verlaufsstudien zeigen, dass bei zwei Dritteln der Krankheitsverlauf sehr günstig oder günstig ist. Seit diesen Langzeituntersuchungen sind die Behandlungsmöglichkeiten entscheidend verbessert worden, sodass heute mit hoher Wahrscheinlichkeit der Langzeitverlauf schizophrener Erkrankungen noch günstiger ist.

Therapie

Durch eine fachgerechte Therapie sind Schizophrenien nicht heilbar – wie die Zuckerkrankheit nicht heilbar ist. Aber viele Kranke werden von alleine wieder gesund und ihre Symptome sind gut zu beeinflussen. Oft sind sie ganz zu beseitigen. Durch konsequente Behandlung und Rückfallprophylaxe lassen sich schwere Episoden mildern. Die sozialen Folgen können abgefedert und bei aktiver Mitarbeit der Kranken häufig überwunden werden. Entscheidend ist die Verbindung von Pharmakotherapie, Soziotherapie und Psychotherapie.

Die Behandlung der Schizophrenien ist kein Kinderspiel. Sie ist eine komplexe Angelegenheit, die Wissen und Erfahrung, Geduld und Engagement verlangt. Ideologien helfen hier wenig. Das Zusammenwirken psychotherapeutischer, pharmakotherapeutischer und soziotherapeutischer Ansätze ist entscheidend. Die Behandlung lebt von der Zusammenarbeit und der Auseinandersetzung mit den Kranken.

Medikamente

Bei der Behandlung der Schizophrenie spielen Medikamente – Neuroleptika – eine zentrale Rolle. Schizophreniekranke müssen nicht immer und unter allen Umständen Medikamente nehmen. Manche Symptome klingen auf längere Sicht auch ohne Medikamente ab. Aber ein Verzicht auf medikamentöse Behandlung bedeutet den Verlust der erworbenen und zugewiesenen sozialen Rollen für einen Patienten in Beruf, Familie und Bekanntenkreis. Keine Medikamente einzunehmen, bedeutet oft, unverhältnismäßiges Leiden in Kauf zu nehmen.

Zur Wirkung der Neuroleptika sei auf das Kapitel "Was leisten Psychopharmaka?" in diesem Buch verwiesen. Neuroleptika wirken spezifisch auf psychotische Symptome, ohne die Ursachen der Psychose zu beseitigen. Sie bewirken eine Verbesserung von Verfolgungsangst, psychomotorischer Erregung, Halluzinationen oder Denkstörungen. In niedriger Dosierung führen sie oft auch zur Besserung so genannter Minussymptomatik wie Antriebsarmut und Apathie. Aus den Vorstellungen, in welcher Weise neuroleptische Medikamente bei Schizophrenien helfen, scheint uns folgende am überzeugendsten zu sein: Neuroleptika machen Kranke dickfälliger. Außen- und Innenreize werden weniger bedrängend. Von dieser Hilfe bis zur Abstumpfung ist es allerdings nicht sehr weit. Hier liegt die Gefahr und die wichtigste Herausforderung für eine kompetente Anwendung von Neuroleptika.

Psychotherapie

Lange wurde in Fachkreisen behauptet, dass für schizophrene Kranke eine Psychotherapie schädlich sei. Dieses Vorurteil entstand im Zusammenhang mit der Gleichsetzung von Psychotherapie und Psychoanalyse. Letztere ist für Kranke belastend. Sie erfordert ein ausreichendes Maß an Stabilität und ist deshalb empfindsamen und verletzlichen Kranken nicht zumutbar. Aber Psychotherapie ist nicht nur Psychoanalyse. Zur Psychotherapie gehört auch einfühlsame Zuwendung, Unterstützung und Führung, Zuhören und Beraten, Üben und Lernen.

Schizophreniekranke haben außer ihren Symptomen vielfältige Lebensprobleme, bei deren Bewältigung sie solcher psychotherapeutischer Hilfe und Führung bedürfen. In der Behandlung schizophren Kranker muss Psychotherapie pragmatisch und flexibel gestaltet werden. Sie muss Rücksicht auf den jeweiligen Gesundheitszustand einer Kranken nehmen. In stabilen Zeiten ist eine konfliktorientierte Arbeit durchaus auch möglich und notwendig. Gerade junge Menschen, die an einer Schizophrenie erkrankt sind, bedürfen der Unterstützung bei ihrer Entwicklung. Einsicht in ihr seelisches Dasein ist Hilfe zur Selbsthilfe. Psychotherapie kann ihnen bei der täglichen Konfrontation zwischen innerer Welt und äußerer Realität beistehen. Sie hilft ihnen bei der Ich-Findung, bei der Abgrenzung von anderen Menschen und deren persönlichen Wertsystemen. Die Erfahrung der Psychose hat die Selbstverständlichkeit erschüttert, mit der wir anderen unseren Alltag bewältigen.

Soziotherapeutische Hilfen

Ein besonderes Problem stellen die Schwankungen psychischer Erkrankungen dar. Wenn keine vollständige Gesundung erreicht werden kann, bedarf es umfassender Betreuungsangebote. Dazu gehören – neben der Behandlung – Pflege und Rehabilitation, beschütztes Wohnen, Betätigung und Arbeit sowie Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Das Angebot einer Nachsorge und die Möglichkeit der Hilfe in Krisen ist entscheidend. Diese Hilfe muss bei Bedarf auch dann zur Verfügung stehen, wenn ein Kranker nicht mehr von sich aus die Praxis seines Arztes oder die Beschäftigungsstätte aufsucht. Zugleich muss der Betroffene die Freiheit behalten, von der Hilfe keinen Gebrauch zu machen oder sie abzulehnen. Ausnahmen sind Situationen, in denen das Unterbringungs- oder Betreuungsrecht Hilfeleistung auch gegen den Willen der Kranken gestattet.

Angehörigen- und Patientenselbsthilfe

Angehörige sind von der psychotischen Erkrankung eines Familienmitgliedes in einschneidender Weise mitbetroffen. Das Leiden des Kranken verändert auch ihr Leben. Insbesondere wenn die Krankheit im jugendlichen Alter beginnt und chronisch wiederkehrend verläuft, tragen Angehörige die Last der Psychose mit, ob sie wollen oder nicht. Lange Zeit hat sich die Psychiatrie schwer getan, Angehörige in die Behandlung miteinzubeziehen. Sie wurden eher als Störfaktoren gesehen, als eine Belastung für die Arzt-Patienten-Beziehung. Heute ist eine kunstgerechte Schizophreniebehandlung ohne Einbeziehung der Angehörigen nicht mehr denkbar.

Experten wie Angehörige müssen lernen, dass sie häufig eine unterschiedliche Sichtweise haben. Angehörige sind darauf angewiesen, ihre eigenen Erfahrungen überdenken und ausdrücken zu können. Dies ist in Angehörigen-Selbsthilfegruppen möglich, die es heute in den meisten größeren Städten gibt. Außerdem gibt es seit Anfang der 80er-Jahre das Angebot einer therapeutischen Arbeit mit Angehörigen. Studien haben gezeigt, dass ein entspanntes emotionales Milieu in der Familie den positiven Verlauf schizophrener Psychosen begünstigt. Medikamente können reduziert und damit die Nebenwirkungen eingeschränkt werden.

Verhandeln statt Behandeln

Psychisch Kranke sind immer auch handelnde Personen und nicht nur Kranke. Sie verdienen unseren Respekt. In der Begegnung mit der Psychiatrie vermissen sie diesen allzu oft. Fragt man Psychosekranke nach ihren Erfahrungen, zählen sie auf: Ihr hört uns nicht zu, ihr berücksichtigt unsere Bedürfnisse nicht, ihr behandelt uns, ohne mit uns zuvor zu verhandeln, ihr werdet viel zu schnell handgreiflich, ihr wendet viel zu rasch Zwang an.

Die Bereitschaft der Kranken, mit ihren Therapeutinnen und Therapeuten zusammenzuarbeiten, ist eine Grundvoraussetzung für einen langfristig positiven Verlauf. Dies gilt nicht nur für die Psychotherapie, sondern auch für die Medikamentenbehandlung, Soziotherapie und Rehabilitation. Behandlung gegen den Willen bringt viele Probleme und ist nur ausnahmsweise, in akut psychotischem Zustand, nötig. Auch dort kann die Behandlung gegen den Willen manchmal vermieden werden: "Erst verhandeln, dann behandeln", das ist die Grundlage jeder Erfolg versprechenden Therapie.

Wir wissen noch sehr wenig über die Bewältigungsstrategien Betroffener, die diese möglicherweise schon immer eingesetzt haben. Die Selbsthilfebewegung Psychiatrieerfahrener wird uns dabei neue Impulse vermitteln. Auch die psychiatrische Forschung hat in den letzten Jahren die Fähigkeit Kranker, sich selber zu helfen, verstärkt zum Gegenstand gemacht. Die Bereitschaft zur gemeinsamen Auseinandersetzung mit der Krankheit ist groß. Es besteht Anlass zur Hoffnung.

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